腦波是癲癇診斷時的重要工具，含影像的頭皮腦波更是判斷一個感覺、動作、意識變化是否為癲癇或是其它動作障礙、意識障礙、精神心理問題的黃金準則。問題來了，一個臨床動作表現極像癲癇，包括每次動作都一致(Stereotype)、有前兆(Aura)、有發作後的表現 (post-ictal)、甚至有心跳、血壓上的變化 (vital sign change)，但此時的腦波就是沒看到癲癇波，頭皮腦波真的正常嗎? 深部腦波會不會也是正常呢? 有什麼方式能再進一步確認呢? 哪類的癲癇最容易被誤會成正常呢? 隨著觀念、技術的進步、工程學介入腦波分析，我們對於這一個令臨床醫師十分頭痛棘手的問題，對病人可能沒有被適當對待的問題 (這類病人幾乎都有過被當成Psychogenic non-epileptic seizures (PNES)，也就是精神性或心因性癲癇的痛苦過往)有了顯著的進步。

1. 真的不是癲癇嗎?

       仔細評估癲癇發作的狀況，由開始到演變，其實能給予癲癇醫師一定的線索與想像，去猜測癲癇發作的起源與傳播，有些我們稱之為深部腦皮質的地區，如島葉 (Insula)、島蓋 (Operculum)、扣帶皮層 (cingulate)、眶額皮質 (orbitofrontal)、顳葉內側 (mesial temporal)的地區，起源於此的癲癇不一定會傳播到表面，但特殊的臨床症狀可以讓我們想到他們，如胃不適感、自動症、單側感覺異常、喉嚨卡卡緊緊感、心跳加速…等。但下一步如何去證實我們的猜測呢?  在非侵入性的工具裡有PET (positron emission tomography)、Ictal SPECT (single-photon emission computed tomography)等影像工具去檢測腦深部代謝有無異常，或是所謂的MEG (Magnetoencephalography) 能偵側立體的腦波放電表現。這些非侵內性的工具可以回答有或沒有深部異常，這很重要，因為能給我們一些底氣與勇氣來做進一步的檢查。但這些非入侵性的測側在定位上常常不夠精準，也就是解析度不夠高，如果我們希望藉由手術來一勞永逸治療癲癇又不要傷到正常腦部留下後遺症，那麼對於定位的要求誤差就要用公釐(mm)的尺度來計算。目前能達到這目的的，很可惜，目前只有侵入性的腦波檢查，sEEG (Stereoelectroencephalography )。

2. 立體定位腦電波電極置放術(Stereotactic electroencephalography, SEEG)

        53歲女性，在青春期時就有癲癇發作，每次都是臉部麻麻的、不自覺地拍手、拍額頭、常常在睡夢中醒來發生，頭皮腦波檢查都正常，被當成心因性/精神性癲癇非常多年，但在Ictal SPECT檢查下，可以明顯發現有癲癇發作的證據。在勇敢地接受sEEG後果然在島葉皮質的前部發現了放電，在切除此腦皮質後，此病人之前每天發作已持續20幾年的癲癇，已經一年沒在發作了(註1)。深部電極的放置有分表面的Subdural Grids, Strips 與放置一根極細的探針進入目標腦區的 sEEG，sEEG相對而言傷口小很多，就是在頭骨上開個意大利麵直徑的小洞，但仍有約2%出血與中風的風險，這可以藉由術前的血管攝影?來規畫路徑盡量避開血管。

3. 頭皮腦波真的正常嗎?

        人腦對於癲癇波的型態判識有很高的判斷力，但對於長期時的波頻分析卻不善長，所以在利用增加頭皮腦波的電極數、電腦頻譜分析、人工智慧自動辨識下，我們有機會在原本認識正常的腦波上找到不正常的狐狸尾巴。在一個141個案的研究中，研究團隊利用同時有頭皮與深部電極的資料去訓練一個叫HEAnet 的深度學習模型，並增加頭皮電極的數量，最終的結果能用單是頭皮電極的資訊就能做出準確的分判顳葉內側癲癇與正常人 (AUC ROC 0.88 和 0.95, 愈接近1愈準)，在預測左還是右的放電上，準確度更是達到100%及92%。(註2)


4. 頭皮腦波正常癲癇Scalp-Negative Seizures
        對臨床醫師仍是巨大的挑戰，其中一個很大的原因是因為實驗或論文總是單純化各項操控變因後的結果，臨床的多樣性與複雜性遠大於此，說一百個人就有一百種癲癇也不為過，這也是為什麼發展多年的自動腦波分析技術落地緩慢的原因，也是為什麼有經驗的臨床醫師如此重要的原因，但相信在未來結合新的技術與工作一定能更精準地診斷與治療癲癇。


參考資料 Reference 

1. Two Cases of Scalp EEG Negative, Stereotactic EEG Proven Insular Epilepsy with Interesting 

2. Noninvasive Detection of Hippocampal Epileptiform Activity on Scalp Electroencephalogram